Betriebskostenfinanzierung

Für die Finanzierung der Krankenhäuser sind in Deutschland die Bundesländer und die Kostenträger der Krankenhausbehandlungen zuständig. Dies ist im „Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung“ geregelt:

• Investitionskosten (wie zum Beispiel Neubauten oder neue Geräte) werden durch die Bundesländer finanziert.
• Betriebskosten (alle Kosten, die für die Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen) werden insbesondere von den Krankenkassen, den privaten Krankenversicherungen beziehungsweise der Beihilfe bezahlt.

Grundlage der Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser sind bundesgesetzliche Vorgaben.

Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt. Im Bereich der Psychiatrie sind auf Grundlage der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) überwiegend gesonderte Vergütungsregelungen (PEPP-Entgelte) vorgesehen.

Die Vergütung für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Pflegesätze) besteht aus verschiedenen Entgelten, die unabhängig von der Versicherungsart (gesetzlich/privat) für alle Patienten je nach Behandlung einheitlich zur Anwendung kommen. Diese sind derzeit unter anderem:

Die voll- und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser im Bereich der Somatik werden derzeit überwiegend über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet („Fallpauschale“). Kern des DRG-Systems ist der Fallpauschalenkatalog. Er enthält über 1.200 Fallpauschalen, die das komplexe Behandlungsgeschehen abbilden.

Die Krankenhäuser können zur Deckung der Betriebskosten pro Patienten beziehungsweise Krankenhausfall einen pauschalen Euro-Betrag abrechnen (sogenannte DRG-Fallpauschale). Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung (ohne die anfallenden Pflegepersonalkosten am Bett) in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der so ermittelten Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen.

Die Zuordnung eines jeden Behandlungsfalls zur passenden DRG-Fallpauschale erfolgt softwaregestützt über einen sogenannten Grouper unter Berücksichtigung der Krankheitsart (Diagnose), des Schweregrads der Erkrankung sowie der erbrachten Leistungen (Operationen und Prozeduren). Bei Patientinnen und Patienten mit leichten Erkrankungen sind die Vergütungen geringer als bei schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt, die jährlich in der Fallpauschalenvereinbarung von der Selbstverwaltung auf Bundesebene vereinbart werden.

Alle allgemeinen Krankenhäuser in einem Bundesland rechnen ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau (Landesbasisfallwert) ab. Die Landesbasisfallwerte bilden die Berechnungsgrundlage für die Vergütung der einzelnen DRG-Leistungen. Sie werden jährlich von den Krankenhausgesellschaften und Krankenkassen auf Landesebene ausgehandelt und staatlich genehmigt. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG (Fallpauschale) mit dem Landesbasisfallwert.

Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, das zum 1. Januar 2019 in Kraft getreten ist, wurde beschlossen, die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus den Fallpauschalen auszugliedern und unabhängig von den Fallpauschalen zu vergüten. Die tatsächlichen Kosten für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen eines jeden Krankenhauses werden von den Kostenträgern (Krankenkassen) erstattet, unabhängig von den Fallpauschalen und für jede beliebige Anzahl von Fachkräften („Pflegebudget“). Auch Tarifsteigerungen für die Pflegekräfte werden vollständig refinanziert.

Während die ursprüngliche Regelung allein an pflegerischer Tätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen anknüpfte, werden die damit verbundenen Kosten seit 2025 einschränkend nur noch für qualifizierte Pflegekräfte über das Pflegebudget refinanziert. Zugleich gilt weiterhin, dass Personalkosten im Rahmen des Pflegebudgets nur finanziert werden, wenn das qualifizierte Pflegepersonal überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Personal, welches nicht pflegerisch „am Bett“ tätig ist, konnte bereits bislang und kann auch weiterhin – unabhängig von seiner pflegerischen Qualifikation im Sinne des Pflegeberufegesetzes – grundsätzlich nicht über das Pflegebudget finanziert werden.

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG wurde beschlossen, dass neben den Pflegekosten künftig auch die Vorhaltekosten der Krankenhäuser aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und nach einer gesonderten Systematik über ein sogenanntes Vorhaltebudget vergütet werden sollen.
Damit soll die Vorhaltung von Strukturen in Krankenhäusern künftig weitgehend unabhängig von der Leistungserbringung gesichert und der Anreiz für die Krankenhäuser gesenkt werden, Fallmengen auszuweiten. Hierfür werden die bestehenden Fallpauschalen abgesenkt und eine Vorhaltevergütung je Land und Leistungsgruppe ermittelt. Die Krankenhäuser erhalten die Vorhaltevergütung für diejenigen Leistungsgruppen, die ihnen durch die jeweilige Planungsbehörde des Landes zugewiesen wurden und deren Qualitätskriterien und Mindestvorhaltezahlen sie grundsätzlich erfüllen.

Derzeit werden die für die Einführung der Vorhaltebudgets notwendigen Maßnahmen umgesetzt.

Leistungen in den Fachgebieten Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind, werden nach der Bundespflegesatzvereinbarung (BPflV) vergütet. Seit Inkrafttreten des Psych-Entgeltgesetzes (PsychEntgG) gilt dort ein eigenes Abrechnungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten (PEPP-System).

Jedem PEPP (aus dem PEPP-Katalog) ist mindestens eine tagesbezogene Bewertungsrelation hinterlegt. Die Höhe der Bewertungsrelation ergibt sich aus den unterschiedlichen Vergütungsklassen des PEPP-Entgeltkataloges. Die Bewertungsrelationen können jährlich variieren. Die für die Berechnung des PEPP jeweils maßgebliche Vergütungsklasse ergibt sich aus der jeweiligen Verweildauer des Patienten im Krankenhaus. Der Bewertungsrelation ist ein in Euro ausgedrückter Basisentgeltwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Auch dieser unterliegt einer jährlichen Anpassung.

Die Entgelthöhe je Tag wird ermittelt, indem die im Entgeltkatalog ausgewiesene maßgebliche Bewertungsrelation jeweils mit dem Basisentgeltwert multipliziert wird. Für die Abrechnung des Krankenhausaufenthaltes wird die Anzahl der Tage mit dem ermittelten Entgeltbetrag multipliziert.

Zusätzlich können ergänzende Tagesentgelte und Zusatzentgelte bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen abgerechnet werden.

Bestimmte Leistungen werden für alle Benutzer und Benutzerinnen des Krankenhauses einheitlich als spezielle sektorengleiche Vergütung („Hybrid-DRGs“) gemäß § 115f SGB V vergütet. Leistungserbringer erhalten für diese Leistungen spezielle Fallpauschalen unabhängig davon, ob der Eingriff im Krankenhaus oder im vertragsärztlichen Bereich erbracht wird. Die einschlägigen Leistungen werden von der Selbstverwaltung auf Bundesebene vereinbart, ebenso wie die dafür maßgebliche Vergütungshöhe.

Mit Pflegesätzen oder Entgelten für die Krankenhausleistungen (unter anderem Fallpauschalen, Vorhaltebudget und Pflegebudget) werden alle medizinisch notwendigen Leistungen für den Behandelten vergütet. Wenn Patientinnen und Patienten auch ohne medizinische Notwendigkeit vom Chefarzt behandelt (Wahlleistung Arzt) oder in einem Ein- oder Zweibettzimmer untergebracht (Wahlleistung Unterkunft) werden möchten oder eine andere Wahlleistung in Anspruch nehmen wollen, können sie das bei der Aufnahme mit dem Krankenhaus beziehungsweise dem Chefarzt extra vereinbaren. Bei vereinbarter Wahlleistung Arzt rechnen auch alle vom Chefarzt beauftragten Ärzte ihre Leistungen einzeln ab (zum Beispiel Röntgen, Labor). Das Krankenhaus muss die Wahlleistung Unterkunft auch ohne die Wahlleistung Arzt anbieten. Die meist erheblichen zusätzlichen Kosten für Wahlleistungen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet. Sie können aber durch individuelle Zusatzversicherungen abgesichert werden. Auch bei der privaten Krankenversicherung ist die Erstattung vom individuellen Versicherungsumfang abhängig.