Ärztin und Krankenhausleiter im Gespräch.

Betriebskostenfinanzierung

Privat versicherte Patienten und die gesetzlichen Krankenkassen für ihre Versicherten tragen die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses. Darunter versteht man Kosten, die unmittelbar im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung entstehen wie Personal, Medikamente, Verpflegung, Heizung, Reinigung, Instandhaltung.

Grundsatz

Um die Betriebskosten abzudecken, vereinbaren die Krankenhäuser mit den gesetzlichen Krankenkassen nach gesetzlichen Regeln jährlich im Voraus die Gesamtsumme ihrer Einnahmen („Budget“). Daraus werden die für die Behandlung im Einzelfall abzurechnenden krankenhausindividuellen Vergütungen ermittelt. Die Preise der Fallpauschalen werden auf Landesebene einheitlich vereinbart. Vergütungen und Budgets werden staatlich genehmigt. Vergütungen gelten in gleicher Höhe für gesetzlich wie privat versicherte Patientinnen und Patienten.

Das Krankenhaus rechnet mit den gesetzlichen Krankenkassen direkt ab. Privat versicherte Patienten erhalten im Regelfall eine Rechnung, die sie selbst bezahlen und anschließend gegenüber ihrer Versicherung geltend machen. Minder- oder Mehrerlöse gegenüber dem vereinbarten Budget werden teilweise ausgeglichen, indem im folgenden Jahr entsprechende Zu- oder Abschläge auf die Vergütungen vereinbart werden.

Patientin wird im Krankenhaus behandelt.

Vergütungshöhe

Seit 2004 sind tagesgleiche Pflegesätze, das heißt feste Beträge für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts einer Patientin, eines Patienten auf Psychiatrie und Psychosomatik beschränkt. In allen anderen Bereichen werden Fallpauschalen abgerechnet. Für jeden Fall ermittelt ein Computerprogramm (sogenannte „Grouper“) aus den Krankheitsdaten des Behandelten die passende von über 1100 Fallgruppen. Jede Fallgruppe wird mit einer eigenen – von der Aufenthaltsdauer unabhängigen – Pauschale vergütet.

Weder Pflegesätze noch Fallpauschalen entsprechen allerdings den tatsächlich entstandenen Behandlungskosten im Einzelfall. Pflegesätze sind der auf jeden Behandlungstag entfallende Anteil der Gesamtkosten, Fallpauschalen nur der Durchschnitt der Behandlungskosten aller Fälle einer Fallgruppe. Die Kosten der Behandlung sind nicht gleichmäßig über die gesamte Behandlungsdauer verteilt. Ein Großteil fällt in den ersten Tagen an, insbesondere bei Operationen. Bei Pflegesätzen sind lange Verweildauern für die Krankenhäuser vorteilhaft, bei Fallpauschalen kurze.

Beispiele – gleiche Erkrankung, unterschiedliche Behandlungsdauer

 DauerTatsächliche
OP-Kosten
Tatsächliche
Pflegekosten
(150 € pro Tag)
Erlöse Pflegesatz
(250 € pro Tag)
Erlöse
Fallpauschale
Fall 114 Tage1.200€600 €1.000 €3.000 €
Fall 212 Tage1.200€1.800 €3.000 €3.000 €
Fall 320 Tage1.200 €3.000 €5.000 €3.000 €

Wahlleistungen (unabhängig vom Vergütungssystem)

Mit Pflegesätzen oder Fallpauschalen sind alle notwendigen Leistungen für den Behandelten bezahlt. Wenn Patientinnen und Patienten auch ohne medizinische Notwendigkeit vom Chefarzt behandelt (Wahlleistung Arzt) oder in einem Ein- oder Zweibettzimmer untergebracht (Wahlleistung Unterkunft) werden möchten, können sie das bei der Aufnahme mit dem Krankenhaus bzw. dem Chefarzt extra vereinbaren. Bei vereinbarter Wahlleistung Arzt rechnen auch alle vom Chefarzt beauftragten Ärzte ihre Leistungen einzeln ab (z.B. Röntgen, Labor). Das Krankenhaus muss die Wahlleistung Unterkunft auch ohne die Wahlleistung Arzt anbieten. Die meist erheblichen zusätzlichen Kosten für Wahlleistungen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet.